七、眼科醫生咨詢：何時可以選擇超常量后徒術?

小兒眼科專家于剛主任談體會：

1、內直肌Von Noorden報告，對先天性內斜視，內直肌后徒8毫米，可以減少手術次數，一次手術成功率超過了70%。國內尚缺這方面的實踐。我們的經驗是手術前為孩子檢查單眼內直肌的運動功能，存在內直肌過強和超過強的病例可以設計雙側內直肌的超常量的后徙手術，通過大量手術病例證明雙側內直肌對等超常量手術可以矯正大于40△以上的內斜視，對于手術前檢查確診內直肌功能過強的病例手術后并未出現內直肌的運動受限情況。

2、對外直肌全麻痹，擬行jesen直肌連結手術或上、下直肌移位術的病人行內直肌后徒6毫米，以保證實現上述手術的效果。而內直肌后徒超過6毫米時，不僅造成術后內轉受限明顯，而且會出現術后雙眼注視野縮小的情況手術前應該充分考慮，

3、下直肌：由于下直肌解剖學上與下瞼的聯系密切，即使做了充分分離，也難免出現術后對眼瞼位置影響。控制在5毫米以內的手術量對眼瞼位置影響尚可接受：一般情況下直肌后徒不超過5毫米，我們的經驗是下直肌的后徙手術量一定要保守，否則手術后下眼瞼的“退縮”會給患兒的外觀帶來困擾。

4、上直肌：對DVD病人，后徒起點應為7毫米，甚至達12～14毫米。但是對一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徒。否則在雙眼共同運功時，上直肌方向會出現運功后落。

5、外直肌：外直肌超常量后徒是國內近十幾年炒得最熱的“新技術”。其積極方面是：

(1)把外直肌后徒常規從5毫米改為7毫米，減少了內直肌的截除量，增加了外斜視矯正一次成功率，術后外觀也好。

(2)超常量后徒對 ≤40Δ 的間歇性外斜視，特別是分開過強型者，收到了滿意的效果。后徒量一般不超過9毫米。

(3)對單眼視力差，大斜視角的外斜病人要求手術只在患眼完成者，外直肌超常量后徒加內直肌截除可以收到良好的效果。

(4)對動眼神經麻痹外直肌可以后徒12～14毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能。

八、眼科醫生咨詢：外直肌超常量后徒手術面臨的問題：

小兒眼科于剛主任解釋：

1.有些醫生以為用雙眼外直肌超常量后徒手術，可以矯正任何大角度斜視，不分析病人的斜視類型，千篇一律。結果是間歇性外斜視術后過矯情況較以往明顯增多。

2.有些病人原屬集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌超常量后徒導致術后看近斜視度欠矯，看遠斜視度過矯，尤其是對于手術前存在一定程度的雙眼視功能的患者，手術后造成的過矯會給孩子帶來許多的"復視"和"混淆視"的困擾。

3.對于輻輳功能比較好的患兒，斜視度檢查會出現假性"外展功能過強"的表現，有些醫生往往被這一表面的情況所迷惑，因此選擇設計了雙側外直肌對等手術或者超常量對等手術，而手術后往往會發現看遠斜視度矯正或者過矯，看近遺留大度數外斜視，部分病例視遠復視干擾，病人不能外出活動。

4.輻輳功能不足型外斜視病人適用單眼一退一截術。

5.如果視近外斜視30△～40△，視遠只有15△～20△，應考慮雙內直肌截除術。我們的經驗這類單純內直肌截除手術的患兒近期手術需要適當過矯，即使過矯的病例遠期大部分病例出現斜視度的"回退"現象，因此對于臨床上數量很多的輻輳功能不足外斜視的手術治療還需要進一步觀察和研究

6.存在有屈光調節因素的間歇性外斜視，超常量后徒術后易出現繼發性調節性內斜，因此手術前應該給孩子用阿托品散瞳驗光充分考慮到患兒存在調節的因素。

九、眼科醫生討論：雙側內外直肌手術后遠近斜視度的改善情況

小兒眼科吳倩副主任醫師經驗談：

1.雙眼內直肌的手術效果，視近比視遠多10△左右。

2.雙外直肌的手術效果，視遠比試近多10△左右。無論是減弱術還是加強術都符合此規律。所以，內斜視視近比視遠大15△或更多時，手術設計應包括雙內直肌后徒。若視遠比視近大15△或更多，手術應設計雙外直肌加強。分開過強型以雙眼外直肌后徒為主，集合不足型以雙眼內直肌加強為主。

我們臨床上通過手術發現，雙側內直肌縮短手術后的遠期效果不理想，手術后會出現“斜視度復發”現象，所以一般不主張首選雙側內直肌縮短術。

十、斜視手術后家長咨詢：間歇性外斜手術保守訓練

小兒眼科吳倩主任談體會：

間歇性外斜視一般有輻輳功能不足，可適當作如下訓練

1.筆尖訓練

2.多媒體融合光盤訓練

3.部分醫生對間歇性外斜視病人術前進行集合功能訓練，期望訓練能代替手術，認為這種訓練至少可以推遲手術。國內有研究表明，術前做集合訓練者，術后容易形成過矯。

我們在臨床通過對外斜視的患兒行多媒體融合光盤訓練，通過訓練，大部分患兒都能夠使融合范圍擴大。所以我們認為輻輳訓練可作為外斜視術后的融合訓練，但部分患兒對于手術后的融合訓練反應不明顯。

十一.斜視家長咨詢：調節性內斜視是否可以手術?

小兒眼科于剛主任答疑：

1、完全性屈光性調節性內斜視不能手術治療。此類斜視原因清楚是最好的光學手段治療對象。戴鏡后不僅眼位正，而且可以恢復雙眼單視。有些病人或家庭不接受戴鏡，反而選擇手術，但是手術不能改變屈光調節狀態，術后看調節視標還會出現內斜視。另外，病人不戴鏡視力差，也達不到脫鏡的目的。更糟糕的是術后易發生繼發性外斜視。

2、部分調節性內斜視，手術設計只解決非調節部分，而調節部分仍需戴鏡解決。應于術前向病人及家屬解釋清楚，手術后重新驗光，根據斜視度適當增減遠視度數配眼鏡。定期復查，根據屈光度和斜視度的變化情況酌情考慮減少遠視度數配眼鏡。

溫馨小貼士：

作者介紹：

于剛 主任醫師 從事小兒眼科30余年，擅長各種小兒眼科疾病、斜視、上瞼下垂，兒童淚道手術、角膜塑形鏡治療近視、后鞏膜加固手術治療高度近視、眼球震顫治療、人工晶體植入、兒童眼瞼整形、眼眶腫廇手術、眶壁骨折矯正、復雜霰粒腫手術、先天性青光眼等

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吳倩 主任醫師 擅長各種小兒眼病、兒童眼瞼霰粒腫手術、眼瞼整形、斜視弱視、上瞼下垂、小瞼裂綜合征、小兒白內障、小兒青光眼、兒童淚道、兒童眼眶腫瘤、兒童眶壁骨折等治療

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